心の相談室専用お問い合わせフォーム Psychological Care Contact Form

心の相談室専用お問い合わせフォーム

必要項目に記入後に『個人情報保護方針』をチェックの上、「確認する」ボタンを押してください。

※このページでは心の相談室・グリーフケア外来(遺族ケア)のみ受け付けております。その他の予約申し込みは、このページからは受け付けできません。

※診療時間外(平日17時~翌日8時30分、土日祝日)にお送りいただいた場合、翌診療日の受付となります。

※予約や日時の確認については、メールまたはお電話でご連絡いたします。その連絡をもちましてお手続き完了となります。

※お問い合わせフォームから送信後に当院から3日間(土日を含まず)ご連絡がない場合は、恐縮ですが当院まで確認のお電話(Tel : 06-6633-2801)をお願いいたします。

※お電話かメールにて確認のご返信をしますので、下記フォームにてどちらかを選べます。

※予約日程の変更・キャンセルにつきましては、お問い合わせフォームでは承っておりません。直接、当院スタッフに申し出ていただくか、お電話(Tel : 06-6633-2801)にて受付ます。

カテゴリ

希望日時

平日 9:00〜16:00、土曜日 9:00〜12:00からご希望の日時をご入力ください

お名前

お名前(フリガナ)

E-mail

電話番号

※ハイフンを入れず半角入力

当院からの確認のご連絡は、E-mailとお電話のどちらを希望しますか?

お電話での確認の場合、ご都合の悪い時間帯がありましたら、お書きください。

コメント欄

※ご質問などはこちらにご記入ください。

戻る